TERMIN-ANFRAGE FORMULAR

Name           

Vorname       

Strasse             

PZ/Stadt      

Land            

Tel.priv.       

Tel.gesch.       

e-mail         

Datum des gew. Termins      

Zeit des gew. Termins     

N.B.: Diese Angaben werden vertraulich und im Sinne des Berufsgeheimnisses behandelt. Es ist allerdings zu beachten, dass die Internet-Verbindung nicht abgesichert ist, und dass nicht ausgeschlossen werden kann, dass sie durch Drittpersonen "abgefangen" werden können. Das Risiko ist jedoch nicht grösser als bei anderen Angaben-Sendungen auf dem Web.